Université de Franche-Comté

La santé partagée – Télémedecine

L'émergence irréversible de la télémédecine

 

En 2050, la population de plus de 85 ans aura triplé par rapport à celle de 2005 dans les pays de l'Union européenne. Comment la société peut-elle prendre en charge cette évolution ? Les systèmes de santé actuels peuvent-ils survivre au vieillissement de la population, mais aussi au développement des maladies chroniques, à une spécialisation extrême des compétences, à une démultiplication des informations disponibles ? Sous ces questions se cache la capacité d'une société à prendre en charge la santé de sa population, économiquement et éthiquement. Peut-être que les technologies peuvent l'y aider. C'est en tout cas le pari que font les pouvoirs publics — que ce soit l'Europe ou les nations —, et les professionnels de santé, en cherchant à utiliser les technologies de l'information et de la communication pour concevoir une médecine qui se fait à distance et des systèmes de santé qui optimisent la gestion des informations. Pour de nombreux experts et praticiens, cette télésanté en construction offrirait des solutions pour une meilleure prise en charge de la population, plus rapide, plus experte, moins coûteuse. Les dispositifs qui commencent à se mettre en place depuis quelques années en valent pour preuve.

 

 

 

SOMMAIRE

 

Le patient a les éléments en main

 

Quand les nouvelles technologies font émerger des questions éthiques

 

La guerre des standards ?

 

Vers une implémentation progressive d'applications complémentaires et dédiées

  

Vers des solutions d'autonomie et de mobilité pour les patients

 

La partie immergée

 

 

 

Le concept de télésanté est vaste. Il regroupe globalement la plupart des activités de la médecine :

– le diagnostic à distance : un expert situé à un endroit donné a accès aux informations, que ce soit de l'imagerie médicale, des retours d'analyses ou des vidéos liés à un patient, ceci pouvant s'entendre en temps réel ou en différé

– la surveillance : un système collecte et gère les données de type constantes d'un patient pour alerter le corps médical

– les soins : certains actes nécessitent une expertise particulière qui peut être offerte à distance.

 

Mais la télésanté englobe aussi la gestion des systèmes de santé, avec tous les acteurs afférents : les patients, les hôpitaux, les médecins de ville, les caisses d'assurance maladie, les pharmaciens et entreprises pharmaceutiques, les fournisseurs, les services sociaux… toutes les structures qui, à un moment donné, participent à la prise en charge des patients. Dans tous ces volets, des avancées techniques sont à réaliser, dans des domaines aussi variés que les nano- et microtechnologies, l'informatique, l'instrumentation médicale… Un autre enjeu est l'acceptation de ces technologies à la fois par les professionnels et les patients car elles soulèvent de nombreuses questions, notamment sur la protection de la personne. On entend parler de télémédecine depuis longtemps maintenant et les marchés sont jugés prometteurs, mais sans doute fallait-il attendre l'avènement d'internet pour que se mette véritablement en place un contexte propice aux innovations : des investissements, des entreprises s'intéressant au développement des produits, des laboratoires travaillant sur le sujet et des incitations politiques fortes.

 

 

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Réseaux et solidarité

 

Régis Aubry est médecin spécialiste de la douleur. Il est aussi connu pour avoir mis en place un réseau pilote de prise en charge des soins palliatifs, ce qui l'amène à être aussi chargé de la mise en œuvre du Plan soins palliatifs au ministère de la Santé. La solidarité est pour lui le maître mot. Car si le progrès médical et technologique entraîne une augmentation de la durée de vie, il entraîne aussi une augmentation des personnes vulnérables, handicapées ou malades chroniques, qui, elles-mêmes, renvoient la question de l'utilité d'une vie sans qualité de vie.

 

Régis Aubry prône donc une solidarité accrue. Il prône également une organisation en réseau du système de santé interdisciplinaire, liant les spécialistes, les structures médico-sociales, que les nouvelles technologies, les villes et les hôpitaux pourraient renforcer.

 

Cette structuration devient urgente alors que les déserts médicaux sont ceux-là mêmes qui abritent les personnes âgées.  

 

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Le patient a les éléments en main 

Une récente étude* a démontré l'importance croissante que prenait internet dans la recherche d'informations des Européens. Au Danemark, où les médecins ont obligation de consulter en ligne, le recours à internet, non seulement pour s'informer mais aussi pour interagir avec les professionnels de santé, est pratiqué par 71 % de la population. Ceci est sans doute le signe d'une évolution irréversible, rendue possible par l'appropriation des nouvelles technologies, tendant à redonner la responsabilité de sa santé au patient qui devient donc détenteur des informations le concernant. Ainsi, le dossier médical personnel, véritable serpent de mer, renaît de ses cendres par un programme de relance du ministère mis en œuvre par le GIP – DMP — Groupement d'intérêt public – Dossier médical personnel. L'objectif est, qu'à terme, chaque individu ait un espace réservé sur le réseau, administré par lui, où s'accumulent toutes les informations relatives à sa prise en charge et à sa santé : résultats d'analyses, vaccinations, protocoles médicaux, caisse d'assurance maladie… Lui seul donne les autorisations d'accès à ce dossier. La région Franche-Comté a été citée parmi quatre comme une région leader en ce domaine. L'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) a confié la maîtrise d'œuvre à EMOSIST-FC, un groupement de coopération sanitaire chargé de développer et de mutualiser les projets de systèmes d'information.

 

*e-health trends in Europe 2005-2007 : a population based survey. Per Egil Kummervold. Journal of medical internet research.

 

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Quand les nouvelles technologies font émerger des questions éthiques 

Les nœuds à trancher pour l'implémentation du DMP sont d'ordre technologique. Le premier n'est pas des moindres, bien qu'il puisse paraître trivial : comment s'assurer que l'on parle à chaque fois de la même personne. Problème de saisie, homonymie, changement de nom lors des mariages, divorces… la part d'erreurs, qu'elles soient dues à des doublons (un patient a deux identités) ou de collisions (deux patients ont la même identité), est estimée à 10 %. La problématique des rapprochements d'identité, ou d'identito-vigilance, dans un domaine où avoir la bonne information relève parfois de questions de vie ou de mort, est donc cruciale. Elle se pose déjà actuellement, et dans le cadre du DMP, la solution s'oriente vers la création d'un identifiant national santé ex nihilo. En effet, pour des questions éthiques de protection des libertés, la CNIL a refusé l'utilisation du numéro INSEE. De plus, les cartes vertes n'existent que pour les ayants droit. Quid alors des enfants, des étrangers, des personnes CMU admis en urgence ? La proposition faite par l'Institut Édouard Belin et SQLI, en coopération avec l'Assistance publique, les Hôpitaux de Paris, en réponse à un appel d'offres pour gérer les dix-huit millions d'entrées que compte cette structure, a séduit un grand opérateur de l'industrie de l'informatique. Elle porte sur la recherche de mécanismes pour une analyse très globale. Ce projet se réalise dans le cadre de l'Institut Édouard Belin, coordonné par l'ARH, EMOSIST-FC et l'Institut Pierre Vernier. La politique stratégique de l'ARH consiste à implémenter les outils progressivement, en favorisant la rapidité et la réactivité. Les cycles de vie des produits sont inférieurs à douze mois. Une plate-forme de DMP régionale est dès à présent en ligne dans une phase expérimentale. Bruno Gossin, directeur d'EMOSIST-FC, précise : « Elle est la seule en France à avoir reçu l'autorisation de la CNIL, assez réticente et très vigilante sur les dispositions prises pour protéger les informations confidentielles des patients ». La plate-forme est également interfacée avec un annuaire des professionnels de santé, incluant les urgences, les soignants, mais aussi les structures de sortie d'hôpital (CCAS…).

 

 

Systèmes d'information de l'Institut Edouard Belin pour tests          Systèmes d'information de l'Institut Edouard Belin pour tests

 

L'Institut Édouard Belin à Besançon.

Les systèmes d'information de tous les acteurs de santé sont mis à disposition pour faire des tests

 

 

Toutes les possibilités qui s'ouvrent avec l'utilisation des nouvelles technologies soulèvent parallèlement des questions éthiques et déontologiques qui doivent être tranchées avant une mise en œuvre globale. La protection des données individuelles en est une primordiale. Un projet est actuellement en cours à l'Institut Édouard Belin, en partenariat avec le département d'Optique de FEMTO-ST, qui vise à tester dans les conditions réelles la sécurisation des transmissions d'informations en les cryptant grâce à la mécanique quantique (il faut donc utiliser la lumière). Mais outre une réponse technique qui peut être apportée, la société doit elle-même définir ce qui lui paraît juste. Par exemple, il arrive que le corps médical estime, pour le patient, que certaines informations ne devraient pas lui être communiquées (la question se pose pour des protocoles de chimiothérapie, par exemple). Le système du DMP prévoit donc que le patient autorise l'accès du corps médical à certaines parties de son dossier qui lui sont inaccessibles.

Le DMP, épine dorsale et figure emblématique de la télésanté, ne doit pas cacher toutes les solutions qui sont développées sous des entrées « métiers », le grand défi étant alors l'interopérabilité de tous ces systèmes.

 

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La guerre des standards ?

En termes économiques, SIEMENS, PHILIPS et de nombreuses entreprises se sont positionnées sur la télésanté et notamment sur l'imagerie médicale. L'Institut Édouard Belin compte, après huit mois d'existence, une trentaine d'entreprises dont ORANGE, HP, IBM et ORACLE. Comment vont être définis les standards ?

 

Très pragmatique, l'ARH s'aligne sur les standards bas niveau déjà en place à l'échelle internationale, sur ceux nationaux quand ils existent, tout en essayant de tendre vers une standardisation haute. Bien souvent, ils travaillent en amont sur des applications très en pointe, pas encore normalisées. « Nous tentons alors d'anticiper les futurs standards en dessinant l'orientation la plus souvent admise par les communautés scientifiques ou médicales. Les ajustements se font ensuite à la marge » explique Hervé Barge, responsable à l'ARH des systèmes d'informations.

 

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Vers une implémentation progressive d'applications complémentaires et dédiées

L'ARH, en étroite collaboration avec le GCS EMOSIST-FC, fait développer de nombreuses briques élémentaires constituant le futur système de télésanté, à chaque fois sous l'impulsion ou à la demande des professionnels de santé. Elle répond rapidement à des besoins émanant des « métiers ». Les exemples phares de ces applications très en pointe répondent tous à un besoin d'expertise et de présence médicale au plus près des patients, alors que les spécialistes se font rares et de plus en plus… spécialisés.

 

Par exemple, la Franche-Comté est l'unique région en France à avoir développé un réseau des bonnes pratiques en chimiothérapie sous-tendu par une application informatique. Ainsi, un malade, quel que soit son lieu d'hospitalisation, est pris en charge de la même façon et bénéficie d'un traitement résultant de la concertation de tous les spécialistes pertinents. Ce système, qui connaît sa quatrième version en quatre ans d'existence, permet une traçabilité des actes et une évaluation des pratiques professionnelles dans un référentiel régional. Ce « BPC » bénéficie d'un accord cadre avec le réseau d'oncologie. Le centre hospitalier de Saint-éÉtienne a contractualisé avec les professionnels de santé de sa région pour déployer le même service. Une dizaine d'établissements de Bourgogne sont également particulièrement intéressés. 

 

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Le Pôle des Microtechniques et la télésanté

 

Les microtechniques ont de nombreuses cartes à jouer dans le domaine de la télésanté, surtout pour le développement de capteurs. Mesurer les constantes — tension, rythme cardiaque, glycémie… —, les analyser en temps direct et les transmettre en cas de danger ou pour avis, constituent un passage obligé de la décentralisation de la surveillance et des soins. C'est pourquoi le Pôle des Microtechniques a constitué une commission biomédicale qui s'est rapprochée de Microtech Santé. Serge Piranda, PDG de STATICE SANTÉ, se sent optimiste sur la tournure que pourrait prendre le biomédical  : « Un pôle ne se suffit pas à lui-même pour atteindre le marché. Nous nous ouvrons donc vers Minatech, la Biovalley, Lyon Biopôle, mais aussi vers Bordeaux Matériaux. Notre valeur ajoutée est, bien sûr, sur les microtechniques, avec, par exemple, l'encapsulation de systèmes nanotechnologiques, mais aussi dans notre connaissance pour la mise aux normes (ISO 13485, marquage CE) autour de la biocompatibilité des matériaux, STATICE et ALCIS disposant d'équipements spécialisés ».

 

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L'entreprise COVALIA, née d'un transfert de technologie du Laboratoire d'informatique de Franche-Comté (LIFC), a développé et commercialisé un produit, Covotem™ Imaging, offrant un univers de travail virtuel autour de l'imagerie médicale, produite dans le standard international DICOM, que celle-ci vienne des instruments ou de données stockées. La solution technologique de COVALIA permet une interaction en temps réel, il ne s'agit pas de transfert d'images d'un point A à un point B du réseau, mais réellement d'un partage en temps réel d'un même objet d'analyse (radiographie, scanner…). Les index humains de chaque intervenant sont figurés par les pointeurs de souris qui peuvent bouger simultanément sur le même écran. Éric Garcia, PDG et fondateur de COVALIA, est assez fier de l'avance de ses produits. « Nous nous sommes rendu compte que les appels d'offres lancés sur le sujet se modifient progressivement pour maintenant s'adapter à notre technologie spécifiquement et en faire l'un des critères de sélection ». Un beau succès pour cette entreprise qui a démarré grâce à un projet Interreg, TéNéCi, avec l'EPFL — École polytechnique fédérale de Lausanne —, le CHU du canton de Vaud et le LIFC, financée en partie par le Conseil régional de Franche-Comté.

 

 

Dispositif Covotem video solutions de Covalia

 

Le dispositif Covotem™ video solutions de COVALIA

 

 

C'est autour des urgences neurologiques que la première application est née. Thierry Moulin, chef de service de neurologie du CHU de Besançon, a eu besoin d'un outil lui permettant de diagnostiquer en urgence les personnes victimes d'accident vasculaire cérébral (AVC), dans tous les services d'urgence de la région (onze sites). Son analyse de la situation l'a poussé à chercher à la fois à offrir une meilleure expertise, à la décentraliser et à limiter le déplacement de patients. Aujourd'hui, une caméra IP haute définition permet un contact direct avec le patient, le neurologue peut à distance faire effectuer les tests de façon standardisée pour qualifier l'atteinte neurologique et décider du traitement à suivre. Ainsi, seuls les cas le nécessitant arrivent pour une hospitalisation au CHU. Depuis son déploiement, les transferts ont diminué de 30 %. COVALIA continue le développement de nouveaux produits et enrichit Covotem™ video solutions. Celui-ci permet l'acquisition de flux vidéo (caméra, échographe…) par des instruments manipulables à distance. Dans le cadre du projet Interreg Servastic (avec les mêmes partenaires que TéNéCi et la société suisse ATRACSYS), cette acquisition peut se faire en 3D, pour les échographies.

 

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Vers des solutions d'autonomie et de mobilité pour les patients

La chronicité des maladies — quand il y a vingt ans l'hôpital traitait plutôt de maladies infectieuses — change le rapport du malade au médecin. Dans le cas de maladies rares, le patient ou sa famille en sait parfois plus que le médecin généraliste, et sans aller jusqu'à cette extrême, le patient doit souvent prendre en charge son traitement dans le long terme. Ceci est particulièrement vrai dans le cas du diabète, que ce soit de type I ou II, une maladie qui voit son incidence augmenter ces dernières années. 

 

Alfred Penfornis, endocrinologue au CHU de Besançon, s'intéresse à l'éducation thérapeutique de ses patients et de leur implication dans la prise en charge de leur maladie. Or, il est reconnu qu'un contact régulier avec le personnel soignant, et notamment le médecin, améliore l'équilibre de la glycémie, par une meilleure attention du diabétique. C'est pourquoi le service a participé à une expérimentation consistant à équiper trente-quatre malades francs-comtois de PDA dans lesquels ils consignent leurs analyses de glycémie. Téléchargées sur un site partagé avec les diabétologues, ces données servent au médecin pour aider le patient à déterminer la dose d'insuline adéquate. Trois cohortes de patients ont été constituées pour évaluer ce mode de prise en charge : un groupe contrôlé traditionnellement toutes les trois semaines, un autre équipé de PDA et bénéficiant de l'aide à la décision et d'une consultation tous les trois mois, et enfin, le troisième équipé de PDA et bénéficiant d'une consultation téléphonique toutes les semaines. Le dispositif est toujours en β-test, mais il semblerait néanmoins que l'espacement des contacts entraîne un déséquilibre du diabète. L'appareillage électronique pourrait ainsi permettre d'améliorer la prise en charge tout en restant dans les contraintes imposées par l'économie de la santé et la pénurie de médecins.

 

Dans le cadre du diabète, les exemples sont nombreux de dispositifs mis en œuvre pour améliorer les diagnostics. Un rétinographe dans le service permet de photographier le fond de l'œil. L'image est ensuite envoyée à un ophtalmologiste pour dépister une éventuelle rétinopathie diabétique.

 

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Qui est responsable ?

 

La révolution de la santé à distance n'est pas que technologique. Elle induit des considérations nouvelles d'ordre légal. Lorsqu'un acte est pratiqué par une personne sur les conseils d'un expert à distance, qui est responsable de cet acte ? Les produits sont maintenant suffisamment fiables et robustes pour arriver sur le marché… dans un vide juridique. Pas pour longtemps, car des lois sont en cours d'écriture ou d'examen, notamment sur le stockage de données médicales.

 

En termes économiques également, la loi doit revisiter son système. À l'heure où la règle de comptabilité des hôpitaux est basée sur les actes effectués, comment prendre en compte les diagnostics faits à distance, les expertises données aux collègues ou le temps téléphonique de prise en charge d'un malade chronique ?

 

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La partie immergée

Les nouveaux services amenés par la télémédecine, qu'ils soient à destination des soignants ou pour l'organisation du système global, sont portés par une partie immergée, faite d'informatique et d'infrastructures où les défis s'expriment en termes de sécurité, fiabilité, traçabilité, robustesse, performance. De nombreuses innovations peuvent trouver leur place pour que l'on assiste à l'émergence d'une médecine non pas désincarnée mais délocalisée, où le rayon d'action d'un expert est illimité, où les savoirs et savoir-faire circulent en fonction des besoins, avec un hôpital toujours tête de réseau et source d'innovation, mais davantage en lien avec les médecins et soignants de la ville. Un système où l'intelligence collective se met au service de l'homme.

 

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Contact :
Thierry Moulin

CHU de Besançon / Université de Franche-Comté

Tél. (0033/0) 3 81 66 84 71

 

Hervé Barge

ARH FC

Tél. (0033/0) 3 81 61 40 50

 

Éric Garcia

COVALIA

Tél. (0033/0) 3 81 83 21 73

 

Alfred Penfornis

CHU de Besançon / Université de Franche-Comté

Tél. (0033/0) 3 81 66 81 92

 

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